藥 品 不 良 反 應(yīng) / 事 件 報(bào) 告 表
首次報(bào)告□ 跟蹤報(bào)告□ 編碼：
報(bào)告類型：新的□ 嚴(yán)重□ 一般□ 報(bào)告單位類別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)□ 經(jīng)營(yíng)企業(yè)□ 生產(chǎn)企業(yè)□ 個(gè)人□ 其他□
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患者姓名： |
性別：男□女□ |
出生日期： 年 月 日 或年齡： |
民族： |
體重（kg）： |
聯(lián)系方式： |
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原患疾?。?/p> |
醫(yī)院名稱： 病歷號(hào)/門診號(hào)： |
既往藥品不良反應(yīng)/事件：有□ 無□ 不詳□ 家族藥品不良反應(yīng)/事件：有□ 無□ 不詳□ |
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相關(guān)重要信息： 吸煙史□ 飲酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 腎病史□ 過敏史□ 其他□ |
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藥品 |
批準(zhǔn)文號(hào) |
商品名稱 |
通用名稱 （含劑型） |
生產(chǎn)廠家 |
生產(chǎn)批號(hào) |
用法用量 （次劑量、途徑、日次數(shù)） |
用藥起止時(shí)間 |
用藥原因 |
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懷疑藥品 |
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并用藥 品 |
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不良反應(yīng)/事件名稱： |
不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 |
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不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況（可附頁）：
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不良反應(yīng)/事件的結(jié)果：痊愈□ 好轉(zhuǎn)□ 未好轉(zhuǎn)□ 不詳□ 有后遺癥□ 表現(xiàn)： 死亡□ 直接死因： 死亡時(shí)間： 年 月 日 |
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停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？ 是□ 否□ 不明□ 未停藥或未減量□ 再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ |
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對(duì)原患疾病的影響： 不明顯□ 病程延長(zhǎng)□ 病情加重□ 導(dǎo)致后遺癥□ 導(dǎo)致死亡□ |
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關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià) |
報(bào)告人評(píng)價(jià)： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關(guān)□ 待評(píng)價(jià)□ 無法評(píng)價(jià)□ 簽名： 報(bào)告單位評(píng)價(jià)： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關(guān)□ 待評(píng)價(jià)□ 無法評(píng)價(jià)□ 簽名： |
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報(bào)告人信息 |
聯(lián)系電話： |
職業(yè)：醫(yī)生□ 藥師□ 護(hù)士□ 其他□ |
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電子郵箱： |
簽名： |
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報(bào)告單位信息 |
單位名稱： |
聯(lián)系人： |
電話： |
報(bào)告日期： 年 月 日 |
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生產(chǎn)企業(yè)請(qǐng) 填寫信息來源 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)□ 經(jīng)營(yíng)企業(yè)□ 個(gè)人□ 文獻(xiàn)報(bào)道□ 上市后研究□ 其他□ |
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備 注 |
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微信公眾號(hào)
微信服務(wù)號(hào)
